Zdravotní dotazník

(Předem děkuji za vyplnění a dovoluji si Vás ujistit, že veškeré uvedené

údaje budou použity pouze pro účely zdravotní prohlídky a podléhají

lékařskému tajemství)

Příjmení, jméno, titul:

Rodné číslo/číslo pojištěnce:                                      Zdrav. pojišťovna:

Adresa trvalého (a přechodného) bydliště:

Telefon:                                                                                E-mail:

Osobní anamnéza: (uveďte prosím všechny závažnější nebo častěji se opakující choroby)

Nemoci srdce a cév (vysoký krevní tlak, infarkt myokardu, srdeční vady, embolie)

Nemoci plic ( astma, chronická bronchitida, ..)

Nemoci trávicího traktu ( vředová choroba, záněty střev,        

           žloutenka,onemocnění slinivky  břišní,    žlučníku)     

Nemoci cév ( záněty žil, bércové vředy)

Nemoci nervové ( epilepsie, roztroušená skleroza..)

Nemoci močové ( infekce, onemocnění ledvin, prostaty..)

Poruchy metabolismu ( cukrovka, dna, zvýšená hladina tuků v krvi…)

Nemoci žláz s vnitřní sekrecí ( štítná žláza..)

Nemoci kloubů a svalů ( bolesti zad, artróza, artritida)

Psychiatrické onemocnění ( deprese, úzkostné stavy, psychozy…)

Infekční choroby: ( mononukleoza, zápal plic, záněty mozku a 

                                     mozkových blan,…)

Operace:

Úrazy: ( otřesy mozku, zlomeniny, operačně řešené úrazy..)

Jste sledován/a v nějaké odborné ambulanci?

Máte nebo měl/a jste přiznaný invalidní důchod? ( jaký,na jak dlouho)

Léková anamnéza: Jaké léky a jak dlouho užíváte

Alergie: (na léky, potraviny, chemikálie…,ekzémy, senná rýma)

Gynekologická anamnéza: ( počet porodů, potratů, poruchy

                                                     menstruace, mamografie…)

Abusus: alkohol, drogy, kouření

Pracovní anamnéza: vzdělání, charakter zaměstnání, rizikové faktory

                                         na pracovišti

Sociální anamnéza:stav, počet dětí, bytové podmínky, schopnost

                                     sebeobsluhy

Řidičský průkaz:                                                Zbrojní průkaz:

Další průkazy: (zdravotní, pilotní, potapěčský…)

Rodinná anamnéza: (závažnější choroby a ev. příčina umrtí blízkých

                                       příbuzných – otec, matka, sourozenci, prarodiče)

Očkování:  TAT

                      Jiná očkování ( klíšť.encefalitida, chřipka, žloutenka A,B…)

Doplňující údaje:

Prohlašuji, že jsem nezamlčel/a žádné závažné údaje o svém zdravotním stavu.

V Praze dne……………………                                                      

Podpis…………………………………